PARADIGMI IN PSICOANALISI
Marco Bacciagaluppi
Premessa
Quando vediamo dei pazienti applichiamo sempre delle teorie scientifiche . Alcune sono coscienti ed esplicite, per cui pensiamo di essere kleiniani, junghiani e via dicendo. Altre sono implicite. In questo intervento cerco di rendere esplicite le teorie scientifiche che mi sembrano utili nel rapporto coi pazienti. Altri ne potranno aggiungere altre. Io le chiamo paradigmi, seguendo Thomas Kuhn, che ha introdotto questo termine nel suo saggio del 1962, La struttura delle rivoluzioni scientifiche. In campo psicoanalitico questo termine è stato introdotto sistematicamente da Luigi Longhin (Alle origini del pensiero psicoanalitico, Borla, 1992). Nella pratica si tratta di integrare i paradigmi utilizzati. In quanto segue rendo esplicite queste integrazioni.
Io elenco sette paradigmi: la neurobiologia, la teoria dell’attaccamento, il paradigma traumatico, il modello relazionale, il sistema familiare, la psicologia sociale psicoanalitica di Fromm e l’evoluzione biologica e culturale. Essi appartengono a livelli sistemici diversi. Per usare la distinzione fatta da Max Weber e applicata da Karl Jaspers alla psicopatologia, il metodo adatto al primo paradigma è l’ “Erklaeren”, quello adatto agli altri è il “Verstehen”, anche se i due spesso si intrecciano.
Alla fine vi è una bibliografia essenziale, limitata ad una sola voce per paradigma.
1. La neurobiologia
Nel primo anno di vita il cervello è ancora immaturo. Si deve completare la mielinizzazione, si devono stabilire connessioni, sia in senso orizzontale, tra i due emisferi, sia in senso verticale, tra la corteccia e i centri sottocorticali deputati alle emozioni (amigdala), alla memoria (ippocampo), alla regolazione ormonale (ipotalamo). L’emisfero destro, che è dominante per i primi tre anni, è deputato alla comunicazione non verbale, quello sinistro al linguaggio e alla logica. Questo sviluppo asimmetrico spiega perché, in un doppio messaggio, prevale quello non verbale. Un centro cruciale di integrazione è la corteccia orbitofrontale destra. In particolare, questa zona integrativa regola i due rami del sistema nervoso vegetativo ed è pure deputata alla regolazione degli stati emotivi. E’ anche importante nell’elaborazione della memoria autobiografica. Nello stato di allerta di fronte ad un predatore (integrazione tra i paradigmi 1, 2, 3 e 7), viene attivato il sistema simpatico. Se la situazione è senza scampo, subentra uno stato di immobilità, il “freezing”, o catalessi, che corrisponde ad un atteggiamento di resa ed è mediato dal parasimpatico.
L’attaccamento sicuro favorisce questa maturazione (1/ 2), mentre, al contrario, le esperienze traumatiche, sia l’abbandono che il maltrattamento, portano all’interruzione dei processi integrativi, quindi danneggiano la struttura cerebrale (1/3). Gli attaccamenti traumatici inibiscono lo sviluppo dell’emisfero destro. Questo porta ad un’incapacità di regolare l’aggressività. Ne conseguono la personalità psicopatica, caratterizzata da rabbia a sangue freddo, e la personalità borderline, caratterizzata da rabbia a sangue caldo.
D’altra parte, il cervello è anche dotato di neuro plasticità. A livello neurobiologico, l’esperienza della psicoterapia può portare a nuove connessioni neuronali e forse anche facilitare la creazione di nuovi neuroni.
A livello biologico può essere pertinente un accenno alla predisposizione genetica. Un principio fondamentale della genetica è che il fenotipo (ciò che appare) è il risultato dell’interazione del genotipo con l’ambiente. In psicologia il primo ambiente è l’interazione con le figure parentali primarie. Se vi è una predisposizione per, ad esempio, un disturbo bipolare, essa, in un ambiente ottimale, può determinare uno stato ipomaniacale abituale, mentre, in caso di grave trauma, può dare luogo ad una crisi maniacale (1/2/3).
2. La teoria dell’attaccamento
La forza della teoria dell’attaccamento di Bowlby deriva sia dal metodo empirico con cui è stata costruita (l’osservazione diretta dei bambini, le ricerche prospettive longitudinali al posto del metodo retrospettivo della psicoanalisi), sia dalla forza delle teorie che ha alle spalle: l’etologia, cioè lo studio della psicologia degli animali in condizioni naturali, che a sua volta ha alle spalle la teoria dell’evoluzione.
Fra le osservazioni dirette di Bowlby è fondamentale la sequenza di tre fasi nella reazione di un bambino piccolo alla separazione dalla madre (dovuta anche al distacco emotivo della madre), man mano che la separazione si prolunga: (1) si ha dapprima la protesta, costituita da ansia e rabbia, la “anger of hope” (la rabbia della speranza); (2) se la separazione si prolunga subentra la disperazione, dove la rabbia diventa la “anger of despair” (la rabbia della disperazione, che corrisponde all’aggressività distruttiva di Fromm) e dà luogo ad uno stato di prostrazione; (3) infine si arriva ad un atteggiamento di distacco, che è solo apparente e copre la disperazione sottostante e perdurante.
Queste osservazioni dirette a livello clinico vanno integrate con le osservazioni dirette più minute dell’ “infant research”. Questa letteratura (D. Stern, Il mondo interpersonale del bambino, Bollati Boringhieri, Torino 1987) ha smentito l’esistenza di una fase autistica seguita da una simbiotica nello sviluppo normale.
Sul piano teorico, Bowlby fa notare che l’attaccamento del bambino alla madre e il comportamento complementare della madre di “caregiving”, di cura parentale, è un sistema innato che abbiamo in comune con tutti i mammiferi (quindi, altre specie della stessa Classe) e addirittura con molti uccelli (appartenenti ad un’altra Classe). Si tratta di un comportamento che è stato selezionato nel corso dell’evoluzione a causa del suo valore di sopravvivenza, consistente soprattutto nella difesa dai predatori. Esso è radicato nel nostro genoma. L’ambiente originario nel quale si sono evoluti questi comportamenti viene chiamato da Bowlby EEA: environment of evolutionary adaptedness, cioè, l’ambiente al quale siamo stati adattati dall’evoluzione. La salute mentale si può realizzare pienamente soltanto in questo ambiente. Qualunque ambiente se ne discosti oltre una certa misura crea psicopatologia (2/3/7). Noi ora viviamo in un ambiente innaturale, come le scimmie dello Zoo di Londra, citate sia da Bowlby che da Fromm. Questo porta all’aggressività distruttiva, nella quale una componente importante è l’invidia distruttiva. Fromm distingue tra il sadismo (la vittima deve essere tenuta in vita per essere tormentata) e la necrofilia (la vittima deve essere uccisa).
Il rapporto di attaccamento fornisce al bambino una base sicura da cui esplorare. Questa formula descrive due fondamentali bisogni innati : quello iniziale di attaccamento e quello successivo di autonomia. Nelle famiglie patologiche i genitori affettivamente carenti tengono i bambini legati in un rapporto di “role reversal”, in cui entrambi i bisogni fondamentali innati dei bambini vengono frustrati. Si creano così delle famiglie simbiotiche, caratterizzate dall’interazione dei due bisogni fondamentali frustrati dei genitori con quelli dei figli (2/5). L’inversione dei ruoli spiega la violenza nei confronti dei neonati. Il genitore bisognoso, che vorrebbe essere accudito, si trova di fronte al neonato che non è in grado di accudire il genitore ma, al contrario, chiede di essere accudito a sua volta. Questo può scatenare nel genitore un’aggressività distruttiva, documentata dalle raccapriccianti radiografie di fratture al cranio e alle ossa lunghe di neonati in The Battered Child di Helfer e Kempe (1968) (2/3).
Questa è una descrizione della teoria dell’attaccamento a livello comportamentale. La teoria prevede anche i modelli interni del sé e dell’altro.
Bowlby ha fornito una solida base evoluzionistica al rapporto madre-bambino valorizzato da Ferenczi (2/4). Con il confronto interspecifico egli attinge al livello sistemico più alto di tutti (almeno nelle scienze della vita), la cui dimensione temporale è dei milioni di anni (2/5/7).
A livello terapeutico, prima o poi si rivivono le vicissitudini di questo rapporto primario. “Psychotherapy is a form of attachment relationship” (la psicoterapia è una forma di rapporto di attaccamento) (Solomon e Siegel, p. 44), con le varie forme di attaccamento insicuro, fra cui ha particolare importanza l’attaccamento di tipo D (disorganizzato/disorientato) descritto da Mary Main nel 1986, all’origine della patologia borderline. Questo tipo di attaccamento si ha quando la madre non è disponibile alla nascita. Questo è il trauma più grave di tutti (2/3). L’evoluzione non ha previsto una madre non disponibile alla nascita (2/3/7). Il neonato non è attrezzato per affrontare questa evenienza e può soltanto reagire con la disintegrazione.
3. Il paradigma traumatico
Freud ha iniziato il suo lavoro con i traumi sessuali infantili riferiti dalle sue pazienti. In questa fase ha elaborato strumenti essenziali come le libere associazioni e l’analisi dei sogni. Successivamente, nel 1897, ha cambiato idea e ha sostenuto che questi ricordi erano il prodotto di fantasie. L’importanza del trauma venne riscoperta da Ferenczi, che per questo venne scomunicato dall’ortodossia freudiana. Dopo la seconda guerra mondiale il trauma psichico venne indagato in vari campi. Attualmente si considera che il paradigma del trauma psichico sia costituito dal PTSD (disturbo da stress post-traumatico), osservato nei reduci del Vietnam e incorporato del DSM-III nel 1980. Questo paradigma descrive le conseguenze di traumi psichici dovuti a cause molteplici: la guerra, le catastrofi naturali, la prigionia in condizioni estreme, la presa di ostaggi, la violenza sessuale alle donne, e gli abusi psichici, fisici e sessuali ai bambini.
Quest’ultima categoria è quella che più ci interessa in quanto clinici. Beninteso, la distinzione dei vari tipi di abusi ai bambini può essere utile a scopo descrittivo, ma, a ben guardare, anche i traumi fisici e sessuali sono psichici. Una sequenza tipica, che serve a tenere un bambino legato alla famiglia (3/5), è: rifiuto iniziale-percosse-seduzione. Un altro mezzo per impedire l’allontanamento del figlio è scoraggiare l’inizio della deambulazione (3/5). Per usare il paradigma di Bowlby: se un genitore infligge questi abusi, invece di difendere il bambino dai predatori diventa esso stesso un predatore. Poiché un pericolo accentua l’attaccamento, il bambino reagisce con un comportamento paradossale: si avvinghia alla persona stessa che lo minaccia (2/3/7).
Per dimostrare l’importanza di questo paradigma a livello clinico descriverò le conseguenze della sua mancata applicazione. Tipicamente, l’abuso sessuale di un bambino in famiglia viene circondato dal muro del silenzio. Se un paziente con questo passato va da un terapeuta che non dà importanza al trauma, i residui traumatici che si rivelano nei sogni, nei sintomi somatici, nei comportamenti sintomatici, verranno trascurati. In tal modo il paziente rivive il muro del silenzio. Invece di venire curato viene ritraumatizzato. Un errore di questo genere può spiegare il fallimento di una terapia. Se c’è un trauma e non lo si guarda, la terapia fallisce.
4. Il modello relazionale
Greenberg e Mitchell, nel loro famoso libro del 1983, Le relazioni oggettuali nella teoria psicoanalitica, hanno contrapposto il modello relazionale a quello pulsionale dei freudiani ortodossi. Il modello relazionale risale a Ferenczi, che per primo ha affermato la preminenza del rapporto primario madre-bambino. La sua influenza si è esercitata sulle due sponde dell’Atlantico. In Inghilterra, in modo diretto (Balint) o indiretto (Klein), Ferenczi ha dato origine alla scuola delle relazioni oggettuali. Negli Stati Uniti, grazie a Clara Thompson, analizzata da Ferenczi, e a Fromm, suo grande ammiratore, Ferenczi ha dato origine alla scuola interpersonale-culturale (Sullivan e Fromm). Tutti questi autori vengono definiti relazionali in senso lato da Greenberg e Mitchell. Successivamente, lo stesso Mitchell, con altri, ha dato origine ad una scuola relazionale in senso stretto.
Tutti questi autori, con varie sfumature, vedono il rapporto terapeutico come un’interazione tra due partecipanti, ciascuno dei quali porta nel rapporto il proprio passato, dando così luogo alle vicissitudini transferali e controtransferali. Nel rapporto terapeutico si rivive il passato e lo si corregge, non soltanto attraverso quella che Greenberg (1981) chiama “participation with” del terapeuta, ossia la sua partecipazione empatica, ma anche e soprattutto attraverso la sua “participation in”, ossia l’identificazione temporanea con figure del passato del paziente dovuta ad una predisposizione del terapeuta basata nella propria esperienza (quello che oggi si dice “enactment”). Comunque, in un caso e nell’altro, il punto di partenza dell’intervento del terapeuta è sempre quello che prova.
Io trovo utile allargare questa visione diadica al triangolo delle persone di David Malan, che si è dedicato soprattutto alla psicoterapia breve. Secondo Malan, in ogni seduta si oscilla continuamente fra tre tipi di rapporto, descritti come i vertici di un triangolo. Due vertici sono nel presente: i rapporti con le altre persone significative nella situazione attuale del paziente, e il rapporto col terapeuta. Il terzo vertice è rappresentato dai rapporti passati (io trovo utile distinguere tra passato prossimo e passato remoto).
Fino agli anni Novanta, quello che mancava alla psicoanalisi relazionale era l’integrazione con la letteratura sul trauma. Tale integrazione è avvenuta nel 1994 con Treating the Adult Survivor of Childhood Sexual Abuse, di Davies e Frawley, dedicato ai traumi femminili, e nel 1999 con Betrayed as Boys, di Richard Gartner, dedicato ai traumi maschili (3/4).
5. Il sistema familiare
La teoria generale dei sistemi di von Bertalanffy fornisce una descrizione a vari livelli di organizzazione. Si tratta di una descrizione formale, alla quale dobbiamo aggiungere i contenuti concreti. Il rapporto terapeutico si può descrivere come un sistema diadico, nel quale ciascun partecipante porta il proprio sistema familiare di appartenenza, nel quale svolge un certo ruolo e del quale segue le regole implicite. Quello familiare è un livello sistemico superiore a quello diadico. Il livello sistemico familiare è stato studiato in modo particolare da Mara Selvini Palazzoli, che ha dato origine alla “Milan School of Systemic Family Therapy”. Si possono poi descrivere dei livelli sistemici sovraordinati, come quello socioculturale.
Vi sono molti altri terapeuti della famiglia che hanno fatto osservazioni cliniche e teorizzazioni che sono contributi preziosi alla terapia individuale: Minuchin, Boszormenyi-Nagy e via dicendo. In particolare, trovo molto utile il concetto di “Bindungskraefte” (forze di legame) di Helm Stierlin, dal quale ho derivato il mio concetto di “multiple binding mechanisms” (meccanismi di legame molteplici, si intende alla famiglia) (3/5). Un altro contributo importante di questa letteratura è il concetto della trasmissione transgenerazionale, che è anche presente nella teoria dell’attaccamento (2/5).
Di tutta questa tradizione, a livello clinico trovo particolarmente utile il concetto di “mossa sistemica” (se ci si riferisce alla terapia sistemica della Selvini) o “mossa strategica” (se ci si riferisce alla terapia strategica di Palo Alto): un intervento che fa il terapeuta, o che il terapeuta consiglia al paziente di fare, nuovo, inaspettato, che sblocca una situazione rigida e ripetitiva.
6. La psicologia sociale psicoanalitica di Fromm.
Questo paradigma ci permette di accedere ad un livello sistemico più alto di quella della famiglia, cioè al livello socioculturale. Secondo Fromm, ogni società cerca di perpetuarsi creando nei singoli delle strutture di carattere adatte. E’ questo il carattere sociale, costituito dai tratti comuni alla maggioranza. Nel creare il carattere sociale la società si avvale della mediazione della famiglia.
Un esempio clinico sotto gli occhi di tutti è il distacco emotivo, che è il carattere sociale della società moderna. Il manager iperattivo, interamente dedito ad un lavoro alienato, per funzionare bene è completamente distaccato dalle sue emozioni e dai rapporti affettivi. E’ un carattere normale in senso statistico, patologico in rapporto ai bisogni umani innati (6/7). Equivale a quello che Winnicott chiama un falso sé. Questo distacco, come abbiamo visto parlando di Bowlby, copre la disperazione (2/6). Secondo Stierlin, questa è una combinazione che può dare luogo a gravi malattie psicosomatiche quali un CVA (incidente cerebrovascolare) o un tumore maligno.
7. L’evoluzione biologica e culturale
Il sistema dell’attaccamento è un prodotto dell’evoluzione biologica, darwiniana. In un animale dal ciclo vitale lungo, come l’uomo, essa impiega migliaia di anni per agire. Invece l’evoluzione culturale è lamarckiana e agisce molto più rapidamente. Si osserva anche in alcune specie animali, ma è tipica dell’uomo. Nel Paleolitico Superiore e nel primo Neolitico si era stabilita un’armonia tra le due forme di evoluzione e si era sviluppata la cultura del matriarcato (descritta da Bachofen nel 1861, valorizzata da Engels e riscoperta da Fromm in un saggio del 1934 ristampato nel 1970). Circa 4-5 mila anni fa una cultura patriarcale predatoria, dalla quale siamo tuttora afflitti, si è sovrapposta alla cultura matriarcale, che da allora è sommersa e proibita, anche se riemerge nei miti, nelle leggende, nelle fiabe. Questo cambiamento ha dato luogo all’agricoltura avanzata e all’aumento incontrollato della popolazione. Un tipico esempio del patriarcato predatorio è il dispotismo orientale descritto da Karl Wittfogel (1957), caratterizzato dalla schiavitù e dalla burocrazia. Mentre la cultura matriarcale è il prodotto dell’evoluzione biologica ed è tuttora presente nei nostri geni, la cultura patriarcale è il prodotto dell’evoluzione culturale. Si è così creato un conflitto tra le due forme di evoluzione. Ogni bambino che viene al mondo è predisposto a vivere nel matriarcato. La cultura patriarcale gli si deve imporre mediante una socializzazione violenta e traumatica. E’ questa l’origine remota della psicopatologia, che si rinnova ad ogni generazione (5/6/7).
Un esempio
Presento una “clinical vignette” come esempio di applicazione di questi paradigmi.
Una ragazza, figlia adottiva, ha subito una violenza sessuale da parte del padre adottivo quando era bambina. Successivamente ha sviluppato una patologia borderline. Attualmente è alcolizzata . Quando beve diventa violenta. Vive con la madre adottiva, rimasta vedova. La madre teme la violenza della figlia. Dopo un lungo periodo di questa interazione ripetitiva, la madre ora se n’è andata di casa e si è fatta ospitare da un’amica.
Commento il caso utilizzando i paradigmi, ai quali mi riferisco coi numeri dei paragrafi. Il padre adottivo è un tipico esempio del patriarcato predatorio (7). Poiché questa è una variante culturale vincente, il comportamento predatorio è molto diffuso (6). La bambina subisce un grave trauma (3) che le crea un attaccamento di tipo D (2) e la successiva patologia borderline, caratterizzata dalla “anger of despair” (2), che dirige verso se stessa con l’alcolismo e verso la madre che non l’ha difesa dal predatore (2). Si crea con la madre un legame simbiotico ripetitivo, al quale la madre reagisce spontaneamente con una mossa sistemica (5).
Bibliografia
1. Solomon, M.F. e Siegel. D.J. (2003). Healing Trauma. New York and London: Norton.
2. Bowlby, J. (1988). A Secure Base. London: Routledge. Trad. it.: Una base sicura. Milano: Cortina,
1989.
3. Herman, J.L. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books.
4. Greenberg, J.R. e Mitchell, S.A. (1983). Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge, MA and
London, England: Harvard University Press. Trad. it.: Le relazioni oggettuali nella teoria psicoanalitica.
Bologna: Il Mulino, 1986.
5. Selvini Palazzoli, M., Boscolo, L., Cecchin, G. e Prata, G. (1975). Paradosso e controparadosso.
Milano: Feltrinelli.
6. Fromm, E. (1941). Escape from Freedom. New York: Farrar & Rinehart. Trad. it.: Fuga dalla libertà.
Milano: Comunità, 1963.
7. Eisler, R. (1987). The Chalice and the Blade. New York: Harper & Row.
